Logo
  Home arrow ARTIKEL arrow ARTIKEL arrow HUBUNGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS (LFG) Rabu, 22 Oktober 2014
 

Get the Flash Player to see this player.
Flash Image Rotator Module by Joomlashack.
Image 1 Title
Image 2 Title
Image 3 Title
Image 4 Title
Image 5 Title

HUBUNGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS (LFG)

HUBUNGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS (LFG)

DENGAN STATUS NUTRISI 

PADA PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIK PREDIALISIS

Lukman Pura,1 Rudi Supriyadi,1  Gaga Irawan Nugraha,2

Ria Bandiara,1  Rachmat Soelaeman 1

1Sub Bagian Ginjal-Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam dan

2Bagian Ilmu Gizi Medik

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

RS Dr. Hasan Sadikin Bandung

 

 

ABSTRAK

     Malnutrisi   banyak  terjadi pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK). Prevalensi malnutrisi  pada penderita predialisis sekitar 44%. Penyebab malnutrisi pada penderita penyakit ginjal kronik predialisis bersifat multifaktorial antara lain adanya inflamasi, kurangnya asupan protein dan energi, asidosis metabolik, penyakit penyerta dan gangguan hormonal. Hubungan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan status nutrisi gabungan menggunakan albumin serum, indeks massa tubuh(IMT) dan Subjective Global Assessment (SGA) masih belum banyak diteliti.

     Penelitian ini bertujuan mencari hubungan laju filtrasi glomerulus dengan parameter nutrisi gabungan pada subjek penyakit ginjal kronik predialisis yang berkunjung ke poliklinik ginjal hipertensi RS dr.Hasan Sadikin Bandung dari bulan September sampai dengan Oktober 2008. Data sekunder dari penelitian sebelumnya dan data primer subjek lainnya dikumpulkan secara konsekutif dengan persetujuan komite etik RS dr.Hasan Sadikin. Pemeriksaan meliputi penilaian klinis dan pemeriksaan laboratorium darah serta pemeriksaan laju filtrasi glomerulus dengan metode in vivo menggunakan kamera gama dan radiofarmaka. Analisis statistik menggunakan uji Mann-Whitney untuk melihat hubungan laju filtrasi glomerulus dengan status nutrisi gabungan yang sebelumnya dikelompokkan dengan menggunakan metode Multiple Utility Assessment Criteria (MUAC).

     Tujuh puluh dua subjek terdiri dari 48 laki-laki dan 24 perempuan yang memenuhi kriteria penelitian masuk dalam studi ini. Sebanyak 79,2% subjek dengan usia  di atas 50 tahun  dan sebanyak 54,2% subjek dengan penyebab sakit hipertensi. Rata-rata nilai LFG  32,62 ml/mnt, albumin serum 4,10 g/dL dan IMT 23,87 kg/m2 . Sebanyak 80,6% subjek dengan status gizi buruk (SGA B dan C) dan 19,4% subjek dengan gizi baik (SGA A). Dengan menggunakan metode MUAC terdapat 70 subjek dengan kategori gizi baik dan hanya 2 subjek dengan kategori gizi buruk. Hubungan LFG terhadap masing-masing parameter nutrisi ditentukan dengan uji rank-Spearman dan memberikan hasil tidak bermakna terhadap semua variabel nutrisi (p >0,05). Perbedaan LFG berdasarkan parameter nutrisi gabungan (MUAC) memberikan hasil  tidak bermakna (p> 0,05).

     Simpulan: terdapat hubungan yang sangat kecil antara laju filtrasi glomerulus (LFG) terhadap perubahan parameter nutrisi gabungan (MUAC), dengan jumlah sampel 72 subjek  tidak dapat mendeteksi adanya hubungan yang bermakna.

Kata Kunci                       : PGK predialisis, lfg, albumin serum, IMT, SGA.

ABSTRACT
     Protein- energy malnutrition (PEM)  is common in chronic kidney disease(CKD) patients. The prevalence of malnutrition in  predialytic  patients was approximately 44%. The causes of malnutrition in CKD patients were multifactorial consist of inflammation, reduce calory and protein intake, metabolic acidosis, the presence of comorbidities and hormonal disturbances. The correlation of  glomerular filtration rate (GFR) and combined nutritional parameter such as serum albumin, body mass index (BMI) and subjective global assessment(SGA) is more need to study.

     The study aimed  to find the correlation GFR and  the combined nutritional parameter in predialytic CKD patients who attended the Nephrology-Hypertension Clinic of Dr. Hasan Sadikin hospital between September and October 2008. The secondary data were collected from the previous study  and the primary data were collected concecutively under approval by ethical commitee of the hospital.  The evaluation consist of clinical assessment of nutritional status, laboratory values and GFR by in vivo  method using gama camera and radiopharmacy.The combined nutritional parameter was classified into two groups using  Multiple Utility Assessment Criteria (MUAC). Statistical analysis with Mann-Whitney test was used to find the correlation  between GFR and combined nutritional parameter

     Seventy two subjects (48 men and 24 women) who fulfilled the inclusion criteria were included in this study. The majority (79.2%) were older than 50 years old, and  54.2%  the  causes of CKD were hypertension. The median GFR  was 32.62 ml/mnt, median  serum albumin was 4.10 g/dL and median BMI was  23.87 kg/m2 . There were  80.6%  subjects with malnourished status (SGA B - C) and 19.4%  subjects with normal status (SGA A). Using MUAC assessment, there were 70 subjects with normal nutritional status and 2 subjects with severe malnutrition.The correlation between GFR and  nutritional parameter (serum albumin or BMI or SGA) assessed using  Spearman-rank test. We found no significant correlation between  GFR  and any nutritional parameter (p>0.05). The correlation of GFR and combined nutritional parameter (MUAC method) was not significant (p>0.05).

     Conclusion: There was minimal correlation of GFR and combined nutritional parameter (MUAC), with 72 sample size the correlation cannot be detected significantly.

Keywords: predialytic CKD, gfr, serum albumin,BMI, SGA.

Pendahuluan

Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan ginjal secara perlahan dan progresif disertai dengan kehilangan  fungsi ginjal dalam kurun waktu tertentu. Kelainan yang ditemukan dapat secara struktural akibat kelainan patologis organ atau adanya benda asing atau adanya kelainan fungsional ginjal.1-3 Pada saat laju filtrasi glomerulus (LFG)  menurun di bawah rata-rata fungsi normalnya, maka fungsi tersebut cenderung akan terus menurun.1  Perjalanan penyakit ginjal kronik yang progresif akan  melewati fase-fase tertentu yang menggambarkan menurunnya fungsi  dari kondisi yang paling  ringan, sedang atau berat  dan berakhir dengan  timbulnya gagal ginjal terminal.1,2

Penyakit ginjal kronik yang berjalan secara progresif dapat merubah asupan kalori dan  protein.1,4  Penurunan laju filtrasi glomerulus  akan menurunkan asupan protein dan energi akibat meningkatnya akumulasi toksin uremikum yang menyebabkan perubahan pola makan karena terjadinya anoreksia.5-8  Kebutuhan dan metabolisme juga beberapa nutrisi tubuh berubah secara signifikan, sebagai contoh adalah akibat restriksi  asupan protein  yang dilakukan  bertujuan untuk mengurangi  akumulasi ureum yang berasal dari katabolisme protein. Selain  itu terjadi pula  perubahan metabolisme asam amino yang dibentuk di ginjal  akibat penyakit ginjal kronik itu sendiri, seperti  arginine, serine, dan tyrosine.7,8  Perubahan ini  menyebabkan  penderita mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya protein-calory malnutrition (PEM)  atau malnutrisi.5,7-9

Malnutrisi  banyak  terjadi pada penderita penyakit ginjal kronik. Prevalensi malnutrisi  pada penderita predialisis sekitar 44%.10 Penyebab malnutrisi pada penderita penyakit ginjal kronik khususnya predialisis bersifat multifaktorial antara lain inflamasi, asupan protein energi yang menurun, asidosis metabolik, adanya penyakit penyerta, dan gangguan hormonal.11,12,13

Penurunan  laju filtrasi glomerulus ( < 60 mL/menit/1,73 m2) menyebabkan penurunan kemampuan bersihan (klirens) ginjal menurun sehingga terjadi penumpukan bahan-bahan toksik (uremia).14,15 Timbulnya uremia disertai dengan peningkatan sitokin inflamasi dalam tubuh menyebabkan anoreksia yang mempengaruhi asupan makanan, dan hal inilah merupakan penyebab penting timbulnya malnutrisi. Di samping itu restriksi protein yang dilakukan juga mempercepat terjadinya malnutrisi.9,16,17,18

Malnutrisi dan inflamasi pada penderita gagal ginjal kronik predialisis digunakan sebagai prediktor outcome penderita, baik prognosis perjalanan penyakitnya kemungkinan  komplikasi yang  timbul maupun  kualitas hidup penderita selanjutnya.3,7,8,11,19

Banyak metode pemeriksaan atau parameter untuk menilai status nutrisi, namun tidak ada satupun cara penilaian yang dapat menggambarkan secara sempurna status nutrisi  penderita. Penilaian awal status nutrisi seharusnya terus dilakukan secara dinamis dengan menggunakan cara  yang cepat, akurat, efisien dan dapat dilakukan dengan mudah. Subjective global assessment (SGA)  dengan  parameter biokimia darah (albumin serum) serta pemeriksaan antropometri  merupakan  metode yang dapat digunakan dan direkomendasikan. 7,20-23

 Malnutrisi dan  inflamasi berinteraksi  dalam  progresivitas perjalanan PGK dan terbentuknya proses  aterosklerosis. Pemahaman tentang patofisologi proses dan interaksi tersebut dapat mencegah atau memperlambat perjalanan penyakit dan komplikasi yang lebih berat. 7,8,11,19 Komplikasi yang sering timbul pada populasi penderita PGK adalah komplikasi kardiovaskular. Peningkatan sitokin inflamasi, banyaknya penyakit penyerta, dampak dari malnutrisi menyebabkan disfungsi organ secara kronik (endothelial damage) dan peningkatan beban kerja kardiovaskular sehingga mempercepat komplikasi yang terjadi (ischemic heart disease). Kaitan antara komplikasi tersebut pada penderita gagal ginjal kronik dikenal  sebagai malnutrition inflammation   and atherosclerosis syndrome (MIA syndrome). 17,19,24-27
 

Metode Penelitian

Subjek Penelitian

                    Subjek penelitian adalah penderita penyakit ginjal kronik yang berkunjung ke Poliklinik Ginjal  Hipertensi  serta  Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam Pria dan Wanita Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam  Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RS.dr.Hasan Sadikin Bandung yang belum menjalani hemodialisis. Subjek diberikan keterangan yang lengkap dan jelas tentang penelitian yang akan dilakukan dan diperoleh informed consent  dari subjek, selanjutnya dilakukan penyaringan subyek melalui anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium.

Kriteria Inklusi dan Ekslusi

                   Kriteria inklusi adalah semua penderita penyakit ginjal kronik dewasa yang belum menjalani dialysis dan semua  penderita penyakit ginjal kronik dewasa dengan proteinuria maksimal positif  2 serta bersedia untuk mengikuti penelitian.  Sedangkan kriteria eksklusinya adalah penderita penyakit ginjal kronik dengan nefrotik proteinuria, dan tidak  menderita penyakit sirosis  hepatis, tuberkulosa atau  gagal jantung bendungan.

Rancangan Penelitian

                    Penelitian ini merupakan penelitian observasional  dengan rancangan  cross  sectional  disertai dengan  pengkajian analitik. Penelitian ini akan melihat  hubungan tingkat  penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) penderita penyakit  ginjal  kronik predialisis terhadap  parameter status nutrisi yaitu IMT, albumin dan  SGA.

Variabel-variabe

1. Variabel Independen. Variabel independen (bebas) pada penelitian ini adalah laju filtrasi glomerulus (LFG).

2. Variabel DependenVariabel dependen (terikat) pada penelitian ini adalah parameter status nutrisi terdiri dari                         albumin serum, Indeks Massa Tubuh (IMT) dan subjective global assessment (SGA).

3. Variabel PerancuVariabel perancu (confounding) pada penelitian ini adalah penyebab penyakit ginjal kronik, penyakit penyerta (comorbid) (sirosis, TB , gagal jantung) dan penyulitnya usia, jenis kelamin dan berat badan.

Cara Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara berturut turut (sampling  from concecutive admissions), dan setiap penderita yang berkunjung ke Poliklinik Ginjal Hipertensi dan Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam Pria dan Wanita akan mempunyai kesempatan yang sama untuk menjadi sampel penelitian, sampai tercapai jumlah populasi penelitian yang dikehendaki. 

Data yang Dikumpulkan

                        Data yang dikumpulkan merupakan data primer dan data sekunder dari penelitian sebelumnya yang meliputi identitas umum terdiri dari  jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan serta  data lainnya yaitu diagnosis penyakit, tinggi badan, berat badan, kadar albumin serum, nilai SGA, dan nilai  laju filtrasi glomerulus (LFG). Data diperoleh melalui wawancara, observasi KTP, pemeriksaan fisis dan pengambilan darah sesuai kebutuhan penelitian. Seluruh parameter yang yang dikumpulkan didefinisikan secara operasional sebagaimana  tampak pada tabel 1.

 Image

Cara Pengolahan dan Analisis Data                

                   Data primer  dan sekunder  yang terkumpul dari subjek penelitian akan dikelompokkan  sesuai dengan stadium penyakit ginjal kronik berdasarkan LFG-nya. Kemudian dihitung dan dinilai status  nutrisi masing-masing subjek  berdasarkan  peniliaian SGA yang dikelompokkan dalam SGA A, SGA B, dan SGA C, dan IMT serta albumin serum.                                                             Analisis data  ditujukan untuk menguji hipotesis yang diajukan. Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan variabel independen yang memprediksi derajat status nutrisi yang merupakan composite variables (gabungan) antara  IMT, SGA, dan albumin serum.

                   Untuk melihat hubungan LFG  dengan masing-masing parameter nutrisi dilakukan dengan analysis bivariate  terhadap albumin serum, IMT, dan SGA (rank-Spearman test). Pengolahan data selanjutnya dengan  uji Mann-Whitney test untuk melihat hubungan  LFG terhadap  parameter status nutrisi gabungan  (composite variables) terdiri dari  albumin serum, IMT, dan SGA yang telah dikelompokkan menjadi dua kategori baik dan buruk dengan metode MUAC (tabel 1.).

Hasil Penelitian

Penelitian tentang hubungan laju filtrasi glomerulus (LFG)  dengan status nutrisi pada penderita penyakit ginjal kronik predialisis dilakukan dalam kurun waktu dua bulan terhadap subjek penelitian yang berkunjung ke poliklinik ginjal hipertensi dan poliklinik penyakit dalam pria dan wanita Rumah Sakit dr.Hasan Sadikin Bandung. Jumlah subjek yang masuk dalam penelitian ini sebanyak 72 subjek. Semua subjek yang memenuhi kriteria penelitian dilakukan wawancara untuk pengumpulan data umum yang meliputi, jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan, pekerjaan, penyakit yang diderita dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dan pengambilan darah untuk pengukuran status nutrisi dan kemudian pemeriksaan laju filtrasi glomerulus

Karakteristik  Umum Subjek Penelitian

                   Karakteristik umum subjek penelitian tampak pada Tabel 2. Data kuantitatif telah dilakukan uji normalitas dengan uji Kolmogorov Smirnov   untuk memenuhi uji statistik yang sesuai. Karakteristik jenis kelamin menunjukkan dua per tiga subjek adalah laki-laki (66,7%), lainnya adalah wanita sebanyak (33,3%). Karakteristik usia subjek, sebagian besar penderita berumur di atas 50 tahun  sejumlah 57 subjek (79,2%). Karakteristik pekerjaan subjek hampir terbagi sama  antara PNS dan pekerjaan lainnya (tidak bekerja/IRT, buruh atau swasta lainnya) masing-masing 56,9% dan 43,1%. Penyebab utama penyakit ginjal pada  subjek penelitian sebagian besar disebabkan oleh hipertensi (vascular disease) diikuti kemudian penyebab penyakit tubulus (tubulointerstitial disease)  dan glomerulonefritis kronis  masing-masing sebesar  54,2%, 27,8% dan 18,1%.

Image

Karakteristik parameter nutrisi subjek sebagian besar (90,3%) mempunyai indeks masa tubuh (IMT) di atas 18.5 kg/m2 dan  albumin serum  di atas 3.5 g/dL (91,7%). Berdasarkan  penilaian SGA sebanyak 58 subjek (80,6%) dengan status malnutrisi sedang-buruk (SGA B dan C) dan hanya 14 subjek (19,4%) dengan status nutrisi  normal (SGA A).

Karakteristik   dari berbagai Variabel

Tabel 3. menunjukkan laju filtrasi glomerulus (LFG)  seluruh subjek penelitian dengan rata-rata 32,62 mL/mnt, nilai ini tidak berbeda jauh dengan nilai tengah yang dihasilkan sebesar 31,39 mL/mnt dengan rentang nilai LFG terukur berkisar dari 0,00 (ginjal tidak berfungsi) sampai 88,00 mL/mnt. Berdasarkan kriteria penyakit ginjal kronik (PGK) dan melihat  nilai rata-rata maka sebagian penderita masih dalam stadium 3 PGK (30 - 59 mL/mnt/1,73 m2 ). Albumin serum subjek masih dalam rentang nilai normal dengan rata-rata nilai 4,10 g/dL dengan rentang nilai terukur antara 2,25-5,27 g/dL. Hasil pengukuran indeks masa tubuh (IMT) subjek  memberikan rata-rata nilai normal tinggi 23,87 kg/m2  dengan kisaran nilai 15,23 sampai 31,63 kg/m2.

          Image

Karakteristik   Nilai  Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dari berbagai Parameter yang diukur

Nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) terhadap masing-masing  parameter nutrisi yang telah dikelompokkan sesuai kebutuhan penelitian tampak pada Table 4. Nilai LFG  pada parameter nutrisi gabungan juga ditentukan dengan melakukan pembobotan menggunakan metode Multiple Utility Assessment Criteria (MUAC) terhadap masing-masing parameter untuk kemudian dikelompokkan dalam status nutrisi baik dan buruk. Dengan metode tersebut masing-masing variabel nutrisi dikelompokkan menjadi 2 bagian yaitu status nutrisi baik dan  buruk dengan batasan nilai sebagaimana tercantum dalam definisi operasional variabel.

                        Laju Filtrasi (LFG) rata-rata subjek laki-laki lebih besar dibandingkan dengan perempuan masing-masing 34,08 mL/mnt dan 29,71 ml/mnt. Berdasarkan diagnosa penyakit , penderita dengan penyebab hipertensi (HRD) memiliki LFG yang lebih tinggi dengan rata-rata  34,52 mL/mnt. Menurut usia  subjek penelitian, penderita PGK dengan umur yang lebih tua (> 65 tahun)  masih memiliki LFG yang lebih tinggi sebesar 34,57 mL/mnt dibandingkan dengan usia lainnya.

                       Image

Ket: IMT, indeks massa tubuh; SGA, subjective global assessment, Baik (SGA A) dan

        buruk (SGA B + SGA C); MUAC, Multiple Utility Assessment Criteria.

                        Laju filtrasi glomerulus yang dihubungkan dengan masing-masing parameter nutrisi yang dikelompokkan sesuai kebutuhan penelitian, subjek dengan SGA buruk (B dan C) mempunyai LFG tidak berbeda jauh dengan SGA baik (SGA A), masing-masing 32,96 mL/mnt dan 32,54 mL/mnt. Subjek dengan kadar albumin serum lebih dari 3,5 g/dL mempunyai nilai LFG yang tidak jauh berbeda dengan subjek yang mempunyai kadar albumin kurang dari 3,5 g/dL masing masing 32,76 mL/mnt dan 31,10 mL/mnt. Subjek dengan IMT  lebih dari 18,5 kg/m2  mempunyai LFG sebesar 33,72 mL/mnt, berbeda dengan subjek yang memiliki  IMT < 18.5 kg/m2  mempunyai nilai LFG 22,52 mL/mnt. Besarnya nilai LFG pada parameter status nutrisi gabungan seluruh subjek berbeda pada subjek dengan status gizi baik dan gizi buruk masing masing mempunyai nilai LFG  33,05 mL/mnt dan 17,54 mL/mnt.

Korelasi Laju Filtrasi  Glomerulus (LFG) terhadap masing - masing   Parameter Nutrisi dan Parameter Nutrisi Gabungan (MUAC)

                        Albumin serum, IMT, dan SGA adalah parameter yang digunakan untuk menilai status nutrisi pada subjek penelitian, masing-masing menggambarkan status protein viseral tubuh (biokimia), status cadangan otot (lean body mass) dan status penilain  klinis. Uji rank-Spearman digunakan untuk mencari korelasi masing-masing parameter terhadap LFG. Korelasi LFG terhadap status nutrisi albumin serum tidak bermakna (r s  = 0.012; p > 0,05) , terhadap IMT memberikan hasil tidak bermakna (r s = 0.101; p > 0.05)  dan terhadap penilian SGA juga tidak bermakna (r s = 0,109; p > 0,05), masing-masing korelasi tersebut tampak pada Tabel 5.

Image

Hubungan besarnya nilai  laju filtrasi glomerulus terhadap parameter nutrisi gabungan yang telah dilakukan pembobotan (MUAC) terhadap masing-masing parameter nutrisi. Uji statistik Mann-Whitney digunakan untuk melihat korelasi LFG terhadap status nutrisi gabungan. Hasil perhitungan dengan uji tersebut memberikan hubungan tidak bermakna dengan (Z M-W  = 0,857; p > 0,392)   (p> 0,05). Korelasi tersebut tampak pada Tabel 6. berikut.

Image


Keterangan : Z M-W  Uji Mann-Whitney                                                                                                                                                

Hubungan Laju Filtarsi Glomerulus (LFG) terhadap Kelompok  pada

 masing-masing   Parameter Nutrisi

Nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) selanjutanya ditentukan  untuk melihat hubungan  berdasarkan masing-masing parameter nutrisinya yang  dikelompokkan sesuai kebutuhan penelitian dalam kriteria status nutrisi baik dan buruk. Hasil perhitungan dengan uji Mann-Whitney menunjukkan  hubungan tersebut tidak bermakna terhadap masing-masing parameter dengan nilai masing - masing SGA (Z M-W  = 0,235; p > 0,05), albumin serum (Z M-W  = 0,377; p > 0,05) dan indeks massa tubuh (IMT)  (Z M-W  = 1,017 ; p > 0,05)  (tabel tidak ditampilkan).

Pembahasan

Umum

Berdasarkan hasil penelitian di atas diketahui bahwa karakteristik umum subjek penelitian (Tabel 2.) sebagian besar  adalah laki-laki dan  usia  rata-rata di atas 50 tahun dengan penyebab terbanyak penyakit ginjal kronik adalah hipertensi. Variabel utama yang diukur menunjukkan bahwa  hampir semua subjek mempunyai status gizi baik berdasarkan kriteria nilai albumin serum dan indeks massa tubuh. Namun sebaliknya berdasarkan kriteria penilaian SGA, sebagian besar subjek  masuk dalam kriteria malnutrisi (SGA B dan C).

Hal tersebut di atas mungkin terjadi mengingat penilaian SGA berdasarkan parameter anamnesa dan gejala klinis memberikan nilai sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi/skreening  kemungkinan terjadinya malnutrisi.23,28 Demikian sebaliknya hubungan antara albumin serum dan indeks massa tubuh yang menggambarkan status nutrisi baik, tidak berarti berhubungan secara linier. Penelitian yang dilakukan Koople JD dkk29  pada studi MDRD terhadap populasi penderita penyakit ginjal kronik menunjukkan bahwa beberapa parameter nutrisi (antropometri) termasuk indeks massa tubuh saling berkorelasi secara signifikan satu sama lainnya (lingkar lengan atas, ketebalan lemak kulit berat badan standar), namun tidak menunjukkan korelasi yang linier terhadap protein viseral (albumin, transferin). Hal ini mungkin disebabkan karena faktor-faktor yang mempengaruhi kedua jenis parameter tersebut berbeda. Demikian pula hubungan IMT terhadap SGA, penelitian stenvinkel dkk10  menunjukkan bahwa penderita dengan SGA malnutrisi banyak terdapat pada pasien yang mempunyai IMT normal (45%) atau dengan IMT lebih dari 25 kg/m2 (17%). Sebaliknya , didapatkan  sebanyak 38% penderita dengan IMT tergolong malnutrisi dengan hasil penilaian SGA normal.10,30

Nilai laju filtrasi glomerulus(LFG)  pada berbagai variabel yang diukur tidak berbeda jauh dengan nilai LFG rata-rata penelitian (Tabel 3.dan 4). Berdasarkan kriteria DOQI 3 rata-rata LFG masuk dalam kriteria stadium 3 penyakit ginjal kronik (PGK). Kadar albumin serum dan indeks masssa tubuh (IMT) rata-rata subjek penelitian masih dalam batas normal ( Lihat Tabel 3.). Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan stenvinkel dkk10 terhadap penderita gagal ginjal kronik  predialisis, menunjukkan adanya penurunan parameter nutrisi berdasarkan albumin serum dan indeks massa tubuh yang sesuai dengan  kelompok malnutrsi berdasarkan penilaian SGA (SGA B dan C). Pada penelitian ini meskipun status nutrisi sebagian besar subjek masuk dalam katagori malnutrisi (SGA B dan C)  (Tabel 2.) namun parameter nutrisi lainnya yaitu albumin dan IMT  masih dalam batas normal. Perbedaan ini mungkin dapat diterangkan dengan melihat perbedaan LFG pada penelitian ini masih relatif baik (stadium 3) bila dibandingkan dengan penelitian lainnya  dengan LFG terminal  sebesar 7 mL/mnt. Demikian pula pada hasil penelitiann lain, parameter nutrisi albumin dan IMT  menurun secara bermakna pada LFG dibawah 21 mL/mnt.10,29,30 

 Untuk keperluan penelitian subjek kemudian dikelompokkan dalam kriteria status nutrisi baik atau buruk berdasarkan nilai masing-masing parameter dengan menggunakan metode MUAC dengan hasil hanya terdapat dua subjek dengan gizi buruk  dengan nilai LFG yang cukup berbeda masing-masing 17,54 mL/mnt (stadium 4 PGK ) pada kelompok gizi buruk dan 33,05 mL/mnt pada kelompok gizi baik (stadium 3 PGK) (Tabel 4.).

                        Penilaian status nutrisi dengan menggunakan satu parameter saja baik secara klinis, biokimia ataupun antropometri dapat memberikan hasil yang berbeda-beda secara nilai ataupun interpretasinya, mengingat keterbatasan masing-masing pengukuran dan banyak faktor lain yang mempengaruhinya.10,13,31 Menurut DOQI3  dan beberapa rujukan lainnya 21,32   dari parameter yang digunakan dalam penilaian status nutrisi  belum ada satupun parameter yang ideal sebagai satu-satunya cara untuk menentukan status nutrisi pasien penyakit ginjal kronik. Kombinasi pengukuran dengan menggunakan beberapa parameter dianjurkan, sehingga dapat meningkatkan sensitivitas pengukuran namun tidak selalu parameter yang digunakan akan memberikan hasil sesuai satu dengan lainnya.32,33

Penelitian yang dilakukan oleh Suhardjono33 pada populasi penderita gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisi reguler menunjukkan hasil yang selaras dan berkorelasi secara signifikan antara albumin serum, IMT dan SGA  sebagai parameter yang digunakan. Mengingat populasi yang berbeda dengan penelitian ini, sehingga terdapat faktor lain yang mempengaruhi memburuknya  status nutrisi sehingga memberikan hasil pengukuran yang selaras antara lain adanya inflamasi, perbedaan penyakit dasar, dan komorbiditas dengan penyakit kronis lainnya serta pengaruh dari prosedur dialisis itu sendiri.66

Hubungan LFG terhadap masing-masing Variabel Nutrisi dan Gabungan

                        Hubungan antara laju filtrasi glomerulus terhadap masing-masing variabel status nutrisi (SGA, albumin serum dan indeks massa tubuh) tampak pada Tabel 5. Dengan perhitungan statistik uji rank-Spearman diperoleh kesimpulan hubungan tidak bermakna antara LFG terhadap masing-masing  variabel nutrisi (p> 0,5).

                        Demikian pula dilakukan uji statistik Mann-Whitney untuk melihat hubungan nilai LFG terhadap status nutrisi gabungan yang telah dikelompokkan dalam dua kategori yaitu gizi baik dan gizi buruk. Hasil perhitungan memberikan  kesimpulan tidak terdapat hubungan bermakna besarnya LFG terhadap status nutrisi buruk atau baik (p>0,05) (tabel 6 ).

                        Hasil penelitian penelitian menunjukkan korelasi yang tidak bermakna LFG terhadap masing-masing parameter nutrisi maupun gabungannya. Beberapa hal yang dapat menerangkan hal tersebut diuraikan seperti di bawah ini. 

Keterbatasan Penelitian

Kemungkinan keterbatasan penelitian ini adalah menggunakan metode potong lintang (cross sectional) yang dipilih untuk menguji adanya hubungan laju filtrasi glomerus dengan status nutrisi pada penderita penyakit ginjal kronik predialisis. Keterbatasan  dari  sifat metode ini yang tidak memungkinkan melihat  pengaruh faktor-faktor yang mempengaruhi sebab dan akibat,  tidak diketahui insidensi yang diteliti terjadi sebelum atau sesudah terpajan penyakit yang diderita sehingga sulit melakukan perbandingan (komparabilitas) dan  tidak dapat melihat perubahan yang terjadi dengan berjalannya waktu.35,36

Keterbatasan waktu penelitian yang membatasi jumlah subjek yang terkumpul, serta persiapan pengukuran pasien mungkin tidak sesuai dengan prosedur yang diharuskan dan keterlibatan banyak orang dalam pengambilan pengukuran yang dapat menurunkan validitas pengukuran. Faktor eksternal lain yang mungkin mempengaruhi adalah kemungkinan intervensi yang telah dilakukan sebelumnya baik penyuluhan, diet yang baik atau obat-obatan akibat komorbid dengan penyakit lain yang mempengaruhi kondisi subjek penelitian.

Secara substansial berdasarkan teori dan literatur terdapat  hubungan laju filtrasi glomerulus dengan status nutrisi pada penderita penyakit ginjal kronik, namun secara statistik penelitian ini menghasilkan kesimpulan tidak bermakna terhadap hipotesis yang dibuat. Dibandingkan dengan penelitian lain 10,29,31 kemungkinan tidak adanya perbedaan LFG terhadap parameter nutrisi  disebabkan  oleh rata-rat LFG  subjek  masih cukup baik (> 30 mL/mnt) dan kondisi ini tidak memberikan pengaruh uremia terhadap penderita, asidosis dan gangguan hormonal yang masih terkendali, tidak adanya inflamasi atau penyakit penyerta lainnya yang mempengaruhi dan memperberat fungsi ginjal,  adanya intervensi yang tidak diketahui (diet dan obat-obatan) sehingga dapat mengatasi komorbid yang diderita (terkendali).  Kondisi lain yang  dapat menerangkan hal ini adalah asupan makanan dan protein pada subjek penelitian masih cukup tinggi untuk mengatasi kemungkinan penurunan nutrisi penderita meskipun terdapat faktor lain yang dapat menurunkan nutrisi antara lain inflamasi. Dengan kata lain penurunan status nutrisi pada subjek penelitian ini tidak semata-mata disebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus itu sendiri namun banyak  faktor lain yang berpengaruh (confounding factors) yang tidak menjadi perhatian secara adekuat yang sebenarnya masih terkendali dengan baik. Secara skematis hal tersebut di atas dapat dilihat pada gambar kerangka pemikiran di bawah ini:Gambar 1

Berdasarkan analisis statistik  beberapa kondisi yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian adalah sebagai berikut:35-37

Kesalahan estimasi (prakiraan) meliputi :

Non sistematik (chance)  yang diakibatkan oleh variasi sampel penelitian (besar sampel yang diambil,prosedur sampling) dan kelemahan sampel (variasi individu, LFG masih baik, intervensi).

Sistematik (bias) yang diakibatkan oleh desain penelitian yang dibuat (cross sectional ) yang mungkin tidak cukup memadai untuk desain penelitian ini.

Bias pengukuran yang diakibatkan :

Alat ukur yang digunakan, apakah masing-masing dengan standar pengukuran yang baku.

Cara Pengukuran, apakah sesuai dengan standar perlakuan yang diharapkan (SOP).

Orang yang mengukur, apakah digunakan satu orang terhadap semua pengukuran atau melibatkan banyak orang (validitas menurun).

Simpulan

Simpulan yang dapat dilakukan dari hasil penelitian ini, bahwa hubungan  antara laju filtrasi glomerulus dan perubahan status nutrisi penderita penyakit ginjal kronik predialisis sangat kecil. Sehingga dengan ukuran sampel sebesar 72 subjek tidak mampu mendeteksi secara bermakna hubungan  tersebut. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan lebih memperhatikan dan memperhitungkan faktor-faktor lain yang terkait secara teliti dan dengan jumlah subjek  yang lebih besar untuk melihat hubungan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan status nutrisi penderita penyakit ginjal kronik predialisis.

 

Daftar Pustaka

  • Schieppati A, Pisoni R, Remuzzi G. Pathophysiology and management of chronic kidney disease. Dalam: Greenberg A. Primer on kidney disease. Edisi ke-4.USA: Elsevier Saunders; 2005: h. 444-54.
  • Stevens LA, Levey AS. Chronic kidney disease: staging and principles of management. Dalam: Greenberg A, edt.Primer on kidney disease. Edisi ke-4.USA: Elsevier Saunders; 2005: h. 455-63.
  • National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification: executive Summary. New York,2002.
  • Ikizler TA. Nutrition and kidney disease. Dalam: Greenberg A,edt. Primer on kidney disease. Edisi ke-4. USA: Elsevier Saunders; 2005: h.495-01.
  • Toigo G, Aparicio M, PO Attman, Cano N, Cianciaruso B, Engel B, dkk. Expert working group on nutrition in adult patients with renal insufiency. Clinl Nutr.  2000;19: 197-07.
  • Narva AS, Kuracina TA.Chronic kidney disease: association of GFR level with complication. The Indian Health Service Kidney Diasease Program, New Mexico, 2002.
  • National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification: Part 6. Association of  level of GFR with complication in adults.New York,2002.
  • Fouque D. Influence of dietary protein intake on the progression of chronic renal insuficiency. Dalam: Koople and Massry’s, Editors. Nutritional management of renal disease. Edisis ke-2. USA : Lippincott Williams & Wilkins; 2004:241-59.
  • Bossola M, Tazza L, Giungi S, Luciani G. Anorexia in hemodialysis patients: an update. Kidney International 2006;70;417- 22.
  • Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L dkk. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney International 1999;55:1899-11.
  • Mehrotra R, Kopple ZJD. Causes of protein- energy malnutrition chronic renal failure. Dalam: Koople and Massry’s nutritional management of renal disease. Edisis ke-2. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:167-82.
  • Caimi G, Carollo C, Presti RL. Pathophysiological and clinical aspects of malnutrition in chronic renal failure. Nutrition Research Reviews 2005 ;18 :89-97.
  • Klahr S. Effect of malnutrition and changes in protein intake on renal function. Dalam: Koople and Massry’s, Editors. Nutritional management of renal disease. Edisis ke-2. USA : Lippincott Williams & Wilkins; 2004:213-21.
  • Kushner I, Rzewnicki D, Acute phase response. Dalam: Gallin JI, Snyderman R,Edts. Inflammation, basic principles and clinical correlates. Edisi ke-3.USA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:317-29.
  • Weiner DE,Tighiouart H, Stark PC,Amin MG,Macleod B, Griffith JL dkk. Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease and mortality. Am J Kidney Dis  2004;44:198-06.
  • Oppenheim JJ,Ruscetti FW. Cytokine. Dalam: Parslow T, Stites DP, Terr Al, Imboden JB Editors. Medical imunology, LANGE. Edisinke-10. USA: McGraw-Hill; 2001:148-66.
  • Barany P. Malnutrition,infalmmation,atherosclerosis syndrome in chronic kidney disease-implication for anemia management. Nephrol Hypert 2007 ;21 :265-68.
  • Stenvinkel P. Malnutrition and chronic inflammation as risk factor for cardiovascular disease in chronic renal failure. Blood purify 2001;19:143-53
  • Kalantar K, Kopple ZJD. Malnutrition as a risk factor of morbidity and mortality in patients undergoing manintenance dialysis. Dalam: Koople and Massry’s, Editors. Nutritional management of renal disease. Edisi ke-2. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:183-98.
  • Don BR, kaysen GA. Assessment of inflammation and nutrition in patients with end-stage renal disease. Review article. J Nephrol  2003;13:249-59.
  • Saxena A, Sharma RK. An Update on methods for assessment of nutritional status in maintenance dialysais patients. review article.Untitled Doc.
  • Atasoyu EM, Evrenkaya TR, Unver S,Tulbek MY. Subjective global assessment does not correlate with laboratory parameters of nutrition in hemodialysis patients. Nephrol Dial  Transplant 2001;34:368-75.
  • Jones CH, Wolfenden RC, Wells L. Is Subjective global assessment a reliable measure of nutritional status ini hemodialysis ?. J  Ren Nutr 2000;14:27-30.
  • Zadeh KK, Ikizler TA, Block G,Avram MM, Koople JD. Malnutrition-inflmation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003;42:864-81.
  • Filho RP, Lindholm B, Stenvinkel P. The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome - the heart of the matter. Nephrol Dial Transplant 2002;17:28-31.
  • Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergstrom J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA Syndrome). Nephrol Dial Transplant 2002;19:953-60.
  • Goicoechea M, Garcia S, Campdera FG Luno J. Predictive cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2005;67:S35-S38.
  • National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure.New York; 2002.
  • Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D, Maroni JB, Merririll D dkk. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney International 2000;57:1688-03.
  • Jansen MAM, Korevaar JC, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten EW, Krediet RT. Renal function and nutritional status at the start of chronic dyalisis treatment. J Am Soc Nephrol 2001;12:157-63.
  • Kopple JD. Pathophysiology of protein-energy wasting in chronic renal failure. The J Nut 1999; 129:247-51.
  • Supariasa IDN, Fajar I, Bakri B. enilaianStatus Gizi. Jakarta; EGC; 2001.
  • Suhardjono. Hubungan inflamasi kronik,polimorfisme gen IL-6-174, dan IL-10-1082 dengan sindrom inflamasi malnutrisi pada pasien hemodialisis. Disertasi.Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2004.
  • LimVS, Kopple JD. Protein metabolism in patients with chronic renal failure: role of uremic and dialysis. Kidney disease. Kidney Int 2000;58:1-10.
  • Budiarto E. Metodelogi penelitian kedokteran, sebuah pengantar. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2003.
  • Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Designing clinical research. Edisi ke-2. USA. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

 
Info Penyakit
KELENJAR GETAH BENING

Limfoma (Kanker kelenjar getah bening) adalah keganasan pada sistem getah bening

Selengkapnya...
 
KANKER USUS BESAR DUBUR
Waspadalah apa bila anda mengalami perubahan kebiasaan buang air besar
Selengkapnya...
 
Warta IPD
Pembicara Simposium

 Tanggal Pembicara  A c a r a    Tempat
 20-24 Maret 2013Prof. Dr. Rully M.A. Roesli, dr., SpPD-KGH
Pembicara "Asia-Pacific Hypertension and Cardiovascular Protection Forum : From Bench to Bedside"
 Thailand

 

Selengkapnya...
 

 

 
  IPD FKUP - RSHS